ООО «Стоматология-Люкс»   ОГРН 1045800703475     Лицензия ЛО-58-01-000717

Болезни пульпы зуба

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА

Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

 Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Болезни пульпы зуба»  разработаны Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова  Минздрава РФ  (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Волков А.Г., Эктова А.И.)  и  Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Вагнер В.Д., Боровский Е.В., Смирнова Л.Е.).

             I.      Область применения

Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Болезни пульпы зуба»  предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

          II.      НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

  • Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
  • Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
  • Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

       III.      ОБОЗНАЧЕНия и сокращения

В настоящих Клинических рекомендациях используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,  связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

 

       IV.      общие положения

Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Болезни пульпы зуба»  разработаны для решения следующих задач:

  • установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с пульпитом
  • унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с пульпитом
  • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

  1. A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,
  2. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,
  3. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,
  4. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
  5. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

А) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

  1. B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,
  2. C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,
  3. D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,
  4. E) Доказательства, полученные на отдельных больных.
  5. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  «           Болезни пульпы зуба» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

 

       VI.      Общие вопросы

В настоящее время болезни пульпы и периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание  встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 28-30% от общего числа обращений. Пульпит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной  развития заболеваний периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами пульпита представляют собой  очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

  Несвоевременное  лечение пульпита приводит к развитию патологических процессов в периодонте и как следствие к удалению  зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава.  Болезни пульпы  непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Пульпит (К04.0 по МКБ-10) – это воспалительный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит ряд изменений в пульпе зуба.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс в пульпе зуба является результатом ее реакции на различные раздражители. Наиболее часто  причиной воспаления в пульпе являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово- и лимфотоком при острых воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими пульпит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов), температурные (препарирование зубов без охлаждения) и механические воздействия (травма зуба, случайное вскрытие полости зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении).  Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов.

Основными возбудителями пульпита является гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы. При острых формах пульпита чаще обнаруживаются негемолитические стрептококки группы D, стафилококки, лактобактерии, при переходе процесса в хроническую форму – ассоциации из 2 и более культур (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, микрококки, актиномицеты, грибковая флора и др.).

Воспалительный процесс в пульпе, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям. Однако  есть и особенности:

  • Пульпа является соединительной тканью, окруженной дентином, который ограничивает возможность расширения пульпы.
  • Почти полное отсутствие коллатерального  кровотока ограничивает способность пульпы к восстановлению после купирования воспаления.
  • Пульпа является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для своей защиты от повреждения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА   ПУЛЬПИТА.

Клиническая картина начальной формы пульпита проявляется быстро проходящими болевыми ощущениями от разных видов раздражителей. Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют.

Острый пульпит характеризуется впервые появившимися болями, которые продолжаются в течение первых двух суток, боль часто возникает в ночное время. Провоцируют болевой приступ температурные раздражители (холодное и горячее), как правило, пациент указывает на причинный зуб. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование болезненно в одной или нескольких точках, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. При проведении электроодонтометрии определяется снижение порога  возбудимости, рентгенологических изменений не выявляется.

При вовлечении в процесс всей пульпы происходит иррадиация болей по ходу тройничного нерва, пациент не может указать причинный зуб, боль возникает чаще от температурных раздражителей, перкуссия может быть болезненной, порог электровозбудимости снижен, герметичность полости зуба не нарушена.

Хроническая форма пульпита может протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, герметичность может быть нарушена или нет.

При гиперпластическом пульпите в раскрытой полости зуба определяется кровоточащая грануляционная ткань, которая вызывает боли при приеме пищи. При  данной форме пульпита определяется расширение периодонтальной щели.

Язвенная форма пульпита может протекать как при открытой полости зуба, так и  при сохранении герметичности полости. При зондировании отмечается отсутствие реакции, что указывает на гибель коронковой части пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. Электровозбудимость пульпы резко снижена – до 100мкА, рентгенологически выявляется расширение периодонтальной щели, иногда с разряжением костной ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ   ПУЛЬПИТА.

В классификации ВОЗ (10 пересмотр)  пульпит выделен в отдельную рубрикацию.

Классификация  пульпита (МКБ-10)

К 04.00  Начальный пульпит [гиперемия]

К 04.0.1 Острый

К 04.02  Гнойный [пульпарный абсцесс]

К 04.03 Хронический

К 04.04  Хронический язвенный

К 04.05  Хронический гиперпластический [пульпарный полип]

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА.

Диагностика пульпита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена  на определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

  • Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
  • Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед  лечением
  • Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ
  • Острые воспалительные заболевания органов и тканей рта
  • Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
  • Отказ от лечения.

Из клинических данных болевая реакция является наиболее важным критерием оценки состояния пульпы, хотя нет прямой взаимосвязи между гистологической картиной и клиническим проявлениями. Зубная боль может служить показателем необратимости произошедших в пульпе изменений.

Рентгенологическое исследование помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.

             ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ  ПУЛЬПИТА.

Принципы лечения больных с пульпитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
  • сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
  • предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях;
  • повышение качества жизни пациентов.

Лечение пульпита включает:

  • мероприятия, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы (по возможности)
  • проведение местной анестезии (при отсутствии общих противопоказаний)
  • создание доступа к полости зуба
  • раскрытие полости зуба
  • создание прямолинейного доступа к корневым каналам
  • удаление пульпы
  • прохождение корневого канала
  • определение рабочей длины корневого канала
  • обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную)
  • пломбирование корневых каналов
  • контрольс помощью методов лучевой визуализации
  • применение физических методов (по потебности)
  • реставрацию зубов после эндодонтического лечения.

Рабочая длина канала — это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов  от режущего края, у жевательных зубов от бугра, при разрушенной коронковой части от устья канала. Рабочая длина канала необходима для контроля глубины проникновения инструментов при обработке и при пломбировании канала.

В случае безуспешного консервативного лечения  или его невозможности рассматривается вопрос об удалении зуба.

На  выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему)
  • патологические состояния (выраженная облитерация корневых каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней)
  • последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе
  • изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность  качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом сопутствующая патология);
  • функциональная ценность зуба;
  • возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
  • состояние пародонта.

Лечение пульпита в настоящее время  обязательно (при отсутствии противопоказаний) проводить под местной анестезией  без использования девитализирующих препаратов.

Выбор метода лечения пульпита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза  и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.

 

При начальном и остром пульпите и/или случайном вскрытии полости зуба возможно применение  методов сохранения пульпы (полного или частичного).

Метод полного сохранения пульпы

Пломбирование проводят в одно или два посещения. При методике лечения в два посещения лечебный подкладочный материал вносится в сформированную полость не менее чем на 1 месяц. Одноэтапное лечение данных форм пульпита рекомендуется в исключительно редких случаях: когда имеется плотный дентин, минимально прокрашиваемый кариес – детектором, и когда у пациента отсутствует возможность повторного посещения.

Метод частичного сохранения пульпы —   витальной ампутации пульпы — пульпотомия (только для многокорневых зубов).

Данный метод лечения предполагает после формирования полости,  вскрытие полости зуба, создания доступа к устьям корневых каналов и ампутацию коронковой пульпы. Далее проводят расширение устьев каналов. Затем формируется площадка в устьевой части полости и одновременно проводится глубокая ампутация пульпы. После тщательного гемостаза  накладывается лечебная прокладка и временная пломба. При отсутствии жалоб через 3-4 недели временная пломба меняется на постоянную.

Метод витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия).

Экстирпация пульпы (пульпэктомия) – это удаление всей здоровой или некротизированной ткани. Эндодонтическое лечение начинается с создания доступа к полости зуба, так как очень важна прямая  видимость устьев корневых каналов. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных  реставраций и снятия искусственных коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки.  Вскрытие полости зуба   проводят шаровидным бором, а для ее расширения (раскрытия) лучше воспользоваться цилиндрическими борами с закругленным концом. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба

Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:

— первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ

— удаление дентинных опилок и начальное формирование канала

— формирование устьевой, средней трети и околоверхушечной (апикальной) части канала для облегчения окончательной очистки и трехмерной обтурации.

Для эффективного и безопасного использования пульпэкстрактора необходимо соблюдать следующие требования:

  • доступ к корневым каналам должен быть достаточно широким, чтобы можно было ввести инструмент и удалить пульпу
  • инструмент должен иметь достаточную толщину (диаметр), чтобы захватывать пульпу.
  • Перед использованием пульпэкстракторов следует промыть полость зуба и устья каналов антисептическим раствором. После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка. Следующий этап эндодонтического лечения – это  формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.

Придание формы корневым каналам имеет  несколько целей:

  • формирование конусности канала на всю его рабочую длину
  • обработка всех поверхностей канала
  • сохранение адекватного размера апикального отверстия.

 

 

Метод девитальной экстирпации пульпы.

Показанием к применению метода девитальной экстирпации пульпы является наличие противопоказаний к применению местной анестезии.

Для девитализации пульпы применяются пасты, в состав которых входит параформальдегид. Также в состав девитализирующих паст входят обезболивающие, антисептические, противовоспалительные средства. Девитализирующую  пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия рога пульпы зондом или небольшим шаровидным бором. Пасту вносят в кариозную полость зондом или на небольшом тампоне, полость закрывают временной повязкой. Необходимо следить за тем, чтобы паста не попала на слизистую оболочку десны. Срок действия девитализирующих паст различен (от 2 до 7 дней).

В следующее посещение повязку удаляют, раскрывают полость зуба, производят ампутацию коронковой пульпы, удаление корневой пульпы, обработку и пломбирование корневых каналов  под рентгенологическим контролем.

Процесс лечения пульпита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С  ПУЛЬПИТОМ.

Лечение пациентов с заболеванием пульпы зуба проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с  заболеванием пульпы зуба осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, зубными врачами. На этапе восстановления  анатомической формы зуба в процесс лечения может подключаться врач-стоматолог ортопед. В процессе оказания помощи принимает участие средний  медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

 

viI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

7.1 Модель пациента
Нозологическая форма:  начальный пульпит

Стадия —  гиперемия пульпы

Фаза:  стабилизация процесса

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С: К 04.00

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • пациенты с постоянными зубами;
  • наличие кариозной полости;
  • боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения;
  • отсутствие самопроизвольных и ночных болей на момент осмотра и в анамнезе;
  • при зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность;
  • полость зуба не вскрыта;
  • отсутствие болезненности при перкуссии зуба;
  • снижение порога электровозбудимости пульпы;
  • отсутствие изменений в периапикальных тканях на рентгенограмме

 

7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения):

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной

модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

 

Код Название Кратность

выполнения*

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1
А01.07.003 Пальпация органов полости рта 1
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
А02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов 1
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда 1
А02.07.005 Термодиагностика зуба 1
А02.07.006 Определение прикуса 1
А02.07.007 Перкуссия зубов 1
А03.07.001 Люминесцентная стоматоскопия по потребности
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации 1

 

А05.07.001 Электроодонтометрия по потребности
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография 1
А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму
А12.07.004 Определение пародонтальных индексов по потребности

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.4.           Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических  и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

  Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой  области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,  болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании, сообщение с полостью зуба. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют  характер болей  на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику.

    Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене рта, с целью контроля. См. приложение № 5.

  • Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

Код Название Кратность выполнения *
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму
А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта 1
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов 1
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой по потребности
А16.07.003 Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой по потребности
А16.07.004 Восстановление зуба коронкой по потребности
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов 1
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

  • Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

— купирование острого воспалительного  процесса;

— предупреждение развития  осложнений;

—  восстановление анатомической формы  коронковой части зуба,

—  восстановление эстетики зубного ряда.

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

 

  • Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)*
Средства, влияющие на обмен веществ в твердых тканях зуба

 Кальцийсодержащие препараты

согласно алгоритму

 

 Лечебные подкладки (кальцийсодержащие).

Минерал триоксид агрегат

согласно алгоритму
Анестетики местные согласно алгоритму

 

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, при необходимости перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местным анестетиком. Подкладочные кальцийсодержащие препараты используются с целью воздействия на микрофлору кариозной полости, декальцинации деминерализованного дентина, образования вторичного дентина. В практике используются различные варианты лечебных подкладочных материалов, (химического отверждения или светового отверждения). Химически отверждаемые материалы бывают однокомпонентные (нетвердеющие) или двухкомпонентные (твердеющие). Для одноэтапного лечения начального пульпита лучше использовать двухкомпонентные подкладочные материалы. Материал вносится в минимальном количестве, и только в область проекции пульпы зуба. Полость закрывается временной пломбой. В качестве временной пломбы желательно  использовать  стеклоиономерные цементы.

При двухэтапном методе лечения через 1 месяц  полностью удаляется кальцийсодержащий материал, проводится оценка плотности дентина (методом зондирования и/или кариесдетектором) и проводится восстановление анатомической формы коронковой части зуба.

 

7.1.9. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба может проводиться  пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. приложение № 4

 

7.1.10.Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Срок наблюдения пациентом при непрямом покрытии пульпы – 6 месяцев с проведением электроодонтодиагностики.

 

7.1.11. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

 

7.1.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

 

7.1.13. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. приложение № 7.

7.1.14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение № 8.

7.1.15. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба»   и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками начального пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению  начального пульпита

б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.16. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции 50%  Восстановление функции зуба Непосредствен-но после курса лечения Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация 30% Отсутствие рецидива и осложнений Непосредствен-но- после курса лечения Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений 10% Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции) На этапе лечения зуба Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным 10%  Развитие острого пульпита. После  окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

 

7.1.17. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба»   

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

7.2. Модель пациента
Нозологическая форма:  острый пульпит

Стадия – любая

Фаза: стабильное течение

Осложнения – без осложнений

Код по МКБ-С – К 04.01

 

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

—    пациенты с постоянными зубами;

  • самопроизвольные боли, приступообразные боли с иррадиацией, ночные боли, боли, провоцируемые любыми раздражителями;

—    наличие кариозной полости, пломбированный ранее зуб, интактный зуб;

  • наличие боли при зондировании;
  • полость зуба может быть вскрыта;
  • возможна чувствительность при перкуссии зуба;
  • снижение порога электровозбудимости пульпы;
  • отсутствие изменений в периапикальных тканях на рентгенограмме
  • проходимые каналы без высокого риска перфорации

 

7.2.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения):

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической:

 

Код Название Кратность

выполнения

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1
А01.07.003 Пальпация органов полости рта 1
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов 1
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда 1
А02.07.005 Термодиагностика зуба 1
А02.07.006 Определение прикуса 1
А02.07.007 Перкуссия зубов 1
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации по потребности
А05.07.001 Электроодонтометрия 1
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография по потребности
А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму
А12.07.004 Определение пародонтальных индексов по потребности

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.2.4.      Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических  и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

  Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой  области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей,  обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,  болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании, сообщение с полостью зуба. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют  характер болей  на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику.

      Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене рта, с целью контроля.См. приложение №5.

  •  Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

Код Название Кратность выполнения *
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография согласно алгоритму
А06.07.010 Радиовизиография челюстно-лицевой области по потребности
А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенологических изображений по потребности
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта 1
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов 1
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой 1
А16.07.003 Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой по потребности
А16.07.004 Восстановление зуба коронкой по потребности
А16.07.008 Пломбирование корневого канала зуба согласно алгоритму
А16.07.009 Пульпотомия (ампутация коронковой пульпы) 1
А16.07.010 Экстирпация пульпы 1
А16.07.034 Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала согласно алгоритму
А16.07.035 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов по потребности
А16.07.036 Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте по потребности
А16.07.037 Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки по потребности
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов 1
А16.07.056 Восстановление зубов штифтовыми зубами по потребности
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

  • Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи

Не медикаментозная помощь направлена на:

— купирование острого воспалительного  процесса;

— проведение обработки корневых каналов под контролем методов лучевой визуализации;

— достижение обтурации корневых каналов до уровня физиологической верхушки проводится с рентгенологическим контролем;

— предупреждение развития  осложнений;

—  восстановление анатомической формы коронковой части зуба

—   восстановление эстетики зубного ряда

7.2.6.1. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки корневых каналов

Этапы проведения инструментальной и антисептической  обработки корневых каналов:

  • проведение местной анестезии (при необходимости и отсутствии противопоказаний)
  • раскрытие полости зуба и создание прямого доступа к корневым каналам
  • обнаружение и расширение устьев корневых каналов
  • удаление пульпы
  • прохождение канала до физиологической верхушки
  • определение рабочей длины канала
  • рентгенологический контроль прохождения канала
  • формирование корневого канала
  • антисептическая обработка и высушивание канала
  • обтурация корневого канала до физиологической верхушки
  • рентгенологический контроль обтурации корневого канала
  • применение физических методов (при необходимости).

Инструментальная и антисептическая  обработка корневых каналов при лечении данной формы пульпита проводится с использованием различных методик и направлена на достижение первичной очистки  канала от измененных тканей, удаление дентинных опилок и формирование канала для окончательной очистки и обтурации.  Первичная очистка канала подразумевает удаление остатков живых и некротизированных тканей, а также продуктов тканевого распада и микроорганизмов.

Для определения рабочей длины канала используют электрометрический метод с применением различных электронных приборов (апекслокаторов), а так же рентгенологический контроль с применением эндодонтических инструментов и/или гуттаперчевого штифта в качестве маркера длины канала. Но при проведении рентгенологического контроля следует обращать внимание на то, что рентгенологическая верхушка может не совпадать с  анатомической.

Следующий этап – формирование корневого канала. Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям

  • Сохранять свое направление
  • Иметь форму конуса (6-9 градуса)
  • Завершаться апикальным сужением
  • Не иметь неровностей на стенках
  • Иметь достаточный диаметр на всем протяжении до апикального сужения для обтурации

На данном этапе необходимо соблюдать следующие правила: проводить все манипуляции в пределах канала, не допускать проталкивание дентинных опилок и инфицированных тканей за верхушку корня. Необходимо точно определить рабочую длину канала и придать каналу достаточный диаметр для обеспечения полноценной антисептической обработки. Для выполнения инструментальной и антисептической  обработки корневых каналов используются различные методики.

См. приложение № 1.

 7.2.6.2. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения физиотерапевтических процедур.

        Физиотерапевтические процедуры позволяют купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулируют процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д. Кроме того, физические методы используют с диагностической целью. Электроодонтометрия дает возможность оценить состояние пульпы зуба, апекслокация-определить расстояние до апикального отверстия (рабочую длину канала).

При эндодонтическом лечении широко применяется трансканальные  воздействия постоянным током, которые обеспечивают возможность введения лекарственных веществ в труднодоступную часть корневого канала. (уровень убедительности доказательств В).

Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений. (уровень убедительности доказательств В).

Особое внимание перед назначением и проведением физиотерапевтических процедур обращать на наличие противопоказаний.

См. приложение № 2.

7.2.6.3. Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования корневых каналов.

Целью пломбирования является достижение обтурации канала до апикального отверстия или физиологического сужения корня и предотвращение повторного инфицирования канала микроорганизмами. Пломбировать корневой канал можно в том случае, если отсутствуют болевые симптомы, выделение экссудата, чувствительность при перкуссии. Предварительно необходимо изолировать зуб от слюны.

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

  1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;
  2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;
  3. заполнять канал, повторяя его контуры;
  4. не раздражать периапикальные ткани;
  5. быть влагоустойчивым, непористым;
  6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;
  7. не изменять цвет зуба;
  8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

  • Равномерная плотность материала на всем протяжении
  • Герметичность обтурации
  • Сохранение интактности периодонта
  • Обтурация канала до физиологического сужения или апикального отверстия

Для достижения данных результатов применяют методики пломбирования корневых каналов с использованием гуттаперчи в технике латеральной и вертикальной конденсации, термофилы, а так же пасты с методом пломбирования одним (центральным) штифтом. Не рекомендуется пломбирование корневых каналов с использованием только пасты без гуттаперчивых штифтов. Возможно проведение обтурации корневого  канала без использования штифтов в случае использования материалов, не предназначенных для проведения вышеперечисленных методов.

См. приложение № 3.

  После проведения обтурации канала необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

7.2.6.4. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения  эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после эндодонтического лечения может проводиться  пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

См. приложение № 4.

 

7.2.7. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмещательств.

Оперативное лечение пульпита  применяют при патологических процессах в зубах не подлежащих или не поддающихся терапевтическому  лечению.

См. приложение № 6.

 

  • Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)*
Анестетики местные согласно алгоритму
 Мумифицирующие пасты (параформальдегид) согласно алгоритму
 Гипохлорит натрия согласно алгоритму
Кровоостанавливающие препараты по потребности
Пасты для пломбирования корневых каналов (на основе эвгенола, эпоксидных смол, акриловые, полиэтиленовые и поливиниловые смолы, на основе резорцин – формальдегида, с гидроксидом кальция, с трикальцийфосфатом и йодоформом, гуттаперчивые штифты, поликарбоксилатные цементы). согласно алгоритму
Ненаркотические анальгетики по потребности
  •  Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, при необходимости перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местным анестетиком.

Наряду с механической обработкой  корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 2,5 до 3%, хлоргексидин 0,05 – 1%, 3% раствор перекиси водорода, мирамистин. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов с эндодонтическими иглами. При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе  и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование  канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

 

  • Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо динамическое наблюдение за зубом в течение 2-х лет. Контрольное рентгенологическое исследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

 

  •  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

  • Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет

7.2.13. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба»   

См. приложение № 7.

 

  • Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение № 8.

 

7.2.15. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба»    и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению  острого пульпита

б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

 

7.2.16. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции  10% Восстановление функции зуба Непосредственно после лечения  
Стабилизация  70% Отсутствие рецидива и осложнений Непосредственно после лечения  
Развитие ятрогенных осложений  10% Появление но-вых поражений или осложне-ний, обуслов-ленных прово-димой терапией (например, аллергические реакции На этапе лечения зуба Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным  10%  Развитие заболеваний периодонта После окончания лечения  и при отсутствии динамического наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

 7.2.17. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба»   

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.