ООО «Стоматология-Люкс»   ОГРН 1045800703475     Лицензия ЛО-58-01-000717

Диагноз гингивит

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ ГИНГИВИТ

Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

 

Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Гингивит» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова  Минздрава РФ  (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Эктова А.И.)  и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ  (Вагнер В.Д., Грудянов А.И., Смирнова Л.Е.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Гингивит» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

  • Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
  • Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
  • Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

 

 III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,  связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

  1. IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Гингивит»  разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с гингивитом;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом;

— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

  1. A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
  2. B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
  3. C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
  4. D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.
  5. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.
  6. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  «Гингивит» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

  1. VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание  встречается у лиц разного  возраста  и составляет до 90% от общего числа обращений. Гингивит  при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития пародонтита, гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, потери зубов. Рот пациентов с данным заболеванием  представляет собой  источник интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Несвоевременное  лечение  гингивита  приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению  зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава.  Гингивит   непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента и может быть проявлением соматической патологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс в пародонте  является результатом его реакции на различные раздражители. Основным этиологическим фактором в развитии гингивита является микробная биопленка как результат, неудовлетворительной гигиены рта.  Также в этиопатогенезе данной патологии принимают участие следующие факторы: химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста),  механические воздействия (острая или  хроническая травма зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении), зубочелюстные деформации, вредные привычки,  снижение резистентности организма, гормональные изменения, профессиональные заболевания, болезни крови, стресс, прием лекарственных препаратов.

Воспалительный процесс в пародонте, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клиническая картина гингивита характеризуется мно­гообразием и зависит от степени выраженности воспалительного процесса и его распространенности.

Заболевание может протекать бессимптомно и зависит от характера поражения десны (генерализованное или локализованное) и течения (острое или хроническое). Местные проявления: кровоточивость десны при чистке зубов, неприятный запах изо рта, изъязвления, гипертрофия маргинальной десны, скопление мягкого зубного налета на зубах,  В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. При осмотре могут обнаруживаться: зубные отложения как мягкие, так и твердые, кариозные полости, дефекты пломб, некачественные ортопедические конструкции, разрушенные коронковые части зубов, деформации зубных рядов, патология прикуса.

При гингивите не нарушается целостность зубодесневого прикрепления, однако за счет отека десны, увеличения ее объема может создаваться «углубление» десневой борозды.

        КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНГИВИТА по МКБ-10.

К05  ГИНГИВИТ И БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА

Включена: болезнь беззубого альвеолярного края

К05.0  Острый гингивит

К05.00  Острый стрептококковый гингивостоматит

К05.08  Другой уточненный острый гингивит

К05.09  Острый гингивит неуточненный

К05.1  Хронический гингивит

К05.10  Простой маргинальный

K05.11  Гиперпластический

К05.12  Язвенный

Исключен: некротизирующий язвенный гингивит (А69.10)

К05.13  Десквамативный

К05.18  Другой уточненный хронический гингивит

К05.19  Хронический гингивит неуточненный

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ГИНГИВИТА

Диагностика гингивита проводится пу­тем сбора анамнеза, клинического осмотра и проведения до­полнительных методов обследования  и направлена  на определение состояния  тканей пародонта и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

  • Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
  • Неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед  лечением
  • Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
  • Отказ пациента от лечения.

Главная задача при диагностике заключается в определении вида, формы, тяжести, характера течения и распространенности гингивита, выявлении общих и местных этиологических и патогенетических фак­торов. Зачастую проведение более тщательной диагностики требует привлечения специалистов других стоматологических специальностей (ортопедов, хирургов, ортодонтов), а также специалистов общего лечебного профиля. В зависимости от поставленного диагноза составляют план комплексного пародонтологического лечения.

             ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИНГИВИТА

Лечение гингивита должно быть комплексным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительных  изменений в тканях. План лечения составляют персонально для каждого пациента по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.

Принципы лечения больных с гингивитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • устранение очага воспаления;

— лечение направлено на купирование процесса и предупреждение рецидива воспалительных изменений в тканях пародонта и возникновения осложнений;

— восстановление и сохранение функции зубочелюстной системы;

— предупреждение развития местных и общих осложнений;

— предупреждение негативного влияния на общее здоровье  и качество жизни пациента.

Лечение гингивита включает:

  • проведение профессиональной гигиены рта  (под местной анестезией, при необходимости и  отсутствии общих противопоказаний);
  • антисептическая и антимикробная обработка рта;
  • предупреждения образования на поверхности зубов микробной биопленки и ее удаления;
  • удаление мягких и твердых назубных отложений;
  • полирование поверхностей зуба;
  • коррекция и контроль гигиены рта;
  • при подозрении на наличие соматических заболеваний консультация и/или лечение у специалистов соответствующего профиля;
  • санация рта;
  • противовоспалительная терапия;
  • назначение витаминов;
  • обучение пациентов гигиене рта и мотивация к отказу от вредных привычек.

При лечении гингивита применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГИНГИВИТОМ

Лечение пациентов с гингивитом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с  гингивитом осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами ортопедами, врачами ортодонтами, зубными врачами. В процессе оказания помощи принимает участие средний  медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

 

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: простой маргинальный гингивит

Фаза: стабильное течение

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Условия оказания помощи: амбулаторно-поликлинические

Код по МКБ-10: К 05.10

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

—   десна отечна, цианотична и/или гиперемированна;

—   кровоточивость десны в анамнезе и при осмотре;

—   неудовлетворительная гигиена рта;

—    мягкие и твердые назубные отложения;

—   отсутствие пародонтальных карманов;

—  кровоточивость и дискомфорт при чистке зубов;

—   отсутствие рентгенологических признаков резорбции  костной ткани;

 

7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код Наименование Кратность выполнения
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии  рта 1
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии  рта 1
А01.07.003 Пальпация органов  рта  1
A01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
A01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области 1
A01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти 1
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов По потребности
А02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда 1
А02.07.003 Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда 1
А02.07.006 Определение прикуса 1
А02.07.008 Определение степени патологической подвижности зубов 1
А06.07.007 Внутриротовая рентгенография  вприкус По потребности
A06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография По потребности
A06.07.004 Ортопантомография По потребности
A06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений По потребности
А12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба Согласно алгоритму
А12.07.003 Определение индексов гигиены рта Согласно алгоритму
А12.07.004 Определение пародонтальных индексов По потребности

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотр  рта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания,  аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний.

При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр  рта с помощью дополнительных инструментов

При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.      При осмотре рта обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта.    Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,  наличие или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Отмечают неправильно  поставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

При оценке  уровня гигиены  учитывают: когда и  сколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли дополнительные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene- Vermillion, индекс Silness- Loe). Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля Клиническое состояние пародонта  определяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекс Мюллемана.

См. приложение №2, приложение №6.

Из дополнительных методов обследования  используют методы лучевой диагностики и  микробиологическое исследование.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код Наименование Кратность выполнения
А11.07.011 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия) Согласно алгоритму
A13.30.007 Обучение гигиене рта Согласно алгоритму
A14.07.004 Контролируемая чистка зубов Согласно алгоритму
A16.07.002 Восстановление зуба пломбой По потребности
A16.07.020 Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений  Согласно алгоритму
A16.07.025 Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов По потребности
A16.07.031 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов По потребности
A16.07.049 Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций По потребности
А16.07.051 Профессиональная гигиена рта и зубов Согласно алгоритму
А16.07.057 Снятие несъемной ортопедической конструкции По потребности
А22.07.002 Ультразвуковое удаление наддесневых и  поддесневых зубных отложений  Согласно алгоритму
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях рта и зубов Согласно алгоритму

 

 

* «1» — если  1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

          Немедикаментозная  стоматологическая  помощь направлена на устранение  этиологических факторов болезней пародонта – микробной  биопленки, зубных отложений  и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию с  целью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта и  включает три основных компонента: обучение гигиене  рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена  рта. См. Приложение 3.

Для устранения травмирующих факторов по показаниями и в плановом порядке проводят терапевтическое и  ортопедическое лечение.

См. приложение №4.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний  рта Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии Согласно алгоритму
Антисептики Согласно алгоритму

 

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивитов составляют антисептики.  Их  применяют  в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06%), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла.  Дополнительно применяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний пародонта не реже 2 раз в год.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены используют мягкую зубную щетку, антисептики в течение 2 недель.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. Приложение №8.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение №9.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит»   и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками простого маргинального гингивита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению  простого маргинального гингивита;

б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода Частота развития, % Критерии и Признаки Ориентировочное вре­мя достижения исхода Преемственность и этапность ока­зания медицинской помощи
выздоровление 95% Восстановление внеш­него вида десны, отсутствие признаков воспаления После лечения Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год
Развитие ятрогенных ослож­нений 1% Появление новых пора­жений или осложнений,

обусловленных прово­димой терапией (например, аллергические реакции)

На любом этапе Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего забо­левания
Развитие ново­го заболева­ния, связанно­го с основным 4% Прогрессирование простого маргинального гингивита, переход его в гиперпластическую форму, в язвенно-некротическую, в хронический пародонтит Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамиче­ского наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего забо­левания

 

 

 

7.1.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит»   

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.